Приложение N 1. Анкета субъекта малого предпринимательства

Приложение N 1

к Положению

о порядке предоставления субсидий

на возмещение процентной ставки

по кредитам, предоставляемым

кредитными учреждениями субъектам

малого предпринимательства Смоленской области

Анкета
субъекта малого предпринимательства

_________________________________________________________________________

     (полное наименование субъекта малого предпринимательства)

     Место, дата государственной регистрации ____________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Место  нахождения  юридического  лица  (место   жительства   -   для

индивидуального предпринимателя) ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес _____________________________________________________

     Основной (-ые) вид (-ы) деятельности:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     Наличие   лицензии   (при    осуществлении    лицензируемых    видов

деятельности)____________________________________________________________

                     (N лицензии, кем и когда выдана)

     Руководитель (Ф.И.О.,  стаж  работы  по  данному  (-ым)  виду  (-ам)

деятельности) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Экономические показатели:

Наименование показателей	Единица измерения	Значение показателя за предшествующий год
Объем реализованной продукции (товаров, услуг)	тыс. руб.
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	-//-
Стоимость основных средств и прочих внеоборотных активов, в том числе: - зданий и сооружений; - оборудования; - нематериальных активов	-//-
Среднесписочная численность работающих	человек

     Расчетные коэффициенты оценки деятельности по данным  бухгалтерского

учета баланса на последнюю отчетную дату:

     - коэффициент  соотношения  собственного  и  привлеченного  капитала

________________________________________________________________________;

     - коэффициент текущей ликвидности _________________________________;

     - коэффициент обеспеченности собственными средствами ______________;

     - рентабельность основной деятельности ____________________________.

     Наименование видов выпускаемой в настоящее время продукции (работ  и

услуг):

     1.__________________________________________________________________

________________________ - __________________________ %  от общего объема

     2.__________________________________________________________________

________________________ - __________________________ % от общего объема

     Краткое описание выпускаемой продукции (в т.ч. конкурентоспособность

товаров, услуг и положительная репутация фирменной марки) _______________

_________________________________________________________________________

     Освоение  новых  технологий  и  выпуск   новой   конкурентоспособной

продукции _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Освоение и выход на новые рынки сбыта ______________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об участии в региональных и федеральных целевых программах,

в реализации государственного областного и муниципального заказов _______

_________________________________________________________________________

     Производственная мощность (максимальная) по основному виду продукции

_____________, загрузка производственных мощностей составляет ____ %.

     Просроченная кредиторская  задолженность  по  платежам  в  бюджет  и

внебюджетные  фонды  по  состоянию  на  "____"  ____________   200__   г.

составляет _____________ тыс. руб.

     Просроченная кредиторская задолженность по оплате труда по состоянию

на "___" ___________ 200__ г. составляет ____________ тыс. руб.

     Наименование и сумма расходов,  финансирование  которых  планируется

осуществлять за счет кредитных ресурсов: ________________________________

     Достоверность представленных сведений гарантирую.

"___"  __________ 200__ года          ___________________________________

                                              (подпись руководителя,

                                        индивидуального предпринимателя)

М.П.