Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку

финансирования в 2005 году

за счет средств областного бюджета

мероприятий, связанных с исполнением наказов

избирателей депутатам Смоленской областной Думы

Начальнику Департамента

Смоленской области по социальному развитию

__________________________________________

(инициалы, фамилия)

депутата Смоленской областной Думы

__________________________________________

(инициалы, фамилия, контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ N ____

     В соответствии со сводным  перечнем  наказов  избирателей  депутатам

Смоленской областной Думы, утвержденным ________________________________,

                                          (дата, номер постановления)

прошу перечислить аванс _________________________________________________

                            (сумма в рублях прописью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (инициалы, фамилия, паспортные данные для физического лица и полное

              наименование, реквизиты для юридического лица)

на основании прилагаемых документов _____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (договор, счет-фактура и др. документы)

     Реквизиты получателя средств:

наименование получателя _________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

р/сч_____________________________________________________________________

наименование банка ______________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

кор. счет _______________________________________________________________

Окончательный расчет прошу произвести на основании ______________________

_________________________________________________________________________

     Приложения: (указывается перечень документов)

Дата_______________

Депутат Смоленской областной Думы _______________________________________

_________________________            ____________________________________

       (подпись)                             (расшифровка подписи)

Отрывной талон к заявлению от _____________
N ___ депутата
Смоленской областной Думы
____________________________________________________________________
(инициалы, фамилия)

     В соответствии с Вашим заявлением от _______________ N ___  сумма  в

размере _________________ рублей перечислена ____________________________

_________________________________________________________________________

      (инициалы, фамилия получателя физического лица, наименование,

                       реквизиты юридического лица)

на р/счет (л/счет) ______________________ в _____________________________

                                                (наименование банка)

по платежному поручению от _____________________________ N _____.

Начальник Департамента   _________________         ______________________

                          (подпись)                  (инициалы, фамилия)

М.П