Приложение N 4. Заявка

Приложение N 4

к Порядку

установления лимитов потребления

топливно-энергетических ресурсов

ЗАЯВКА
_________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти Смоленской области
(организации), финансируемого из областного бюджета)
на установление лимита потребления твердого топлива на 200___год

N п/п	Наименование организации, которой устанавлива- ется лимит, и населенного пункта	Вид топлива	Базовая величина лимита потребле- ния (тонн (м3)	Изменение лимита потребления в натуральном выражении: "+" - увеличение, "-" - уменьшение (тонн (м3)	Базовый тариф с НДС (руб./тонна (руб./м3)	Лимит потребления твердого топлива на лимитируемый период				Примечания
						в нату- ральных едини- цах (тонн (м3)	в денеж- ном выра- жении (тыс. рублей)	финансиро- вание из областного бюджета (%)	подлежит финансирова- нию из областного бюджета (тыс. рублей)
ИТОГО

Руководитель органа исполнительной

власти Смоленской области (организации)     подпись     инициалы, фамилия

Руководитель финансового органа             подпись     инициалы, фамилия

     "____" ___________ 200___ г

     М.П.

     Исполнитель

     (инициалы, фамилия, контактный телефон)