Приложение N 2. Направление в иммунологическую лабораторию

Приложение N 2

Направление
в иммунологическую лабораторию
(утв. приказом департамента Смоленской области по здравоохранению
от 16 июня 2005 г. N 156)

Наименование ЛПУ ________________________________________________________

ФИО больного полностью___________________________________________________

Возраст___________Отделение______________N истории болезни_______________

Группа АВ0___________________Резус принадлежность________________________

Диагноз__________________________________________________________________

Показания________________________________________________________________

Результаты последнего анализа крови________Ht_______Hb________Эр_________

Трансфузионный анамнез:

Трансфузии:   да   нет        Дата последней трансфузии__________________

Реакции на трансфузии: да нет (гемолитические, негемолитические)

Акушерский анамнез:

Беременности: да, нет        Роды: да, нет         Здоровые дети: да, нет

Аборты: да, нет      Выкидыши: да, нет            Мертворожденные да, нет

Дети с ГБН: да, нет

Сколько требуется доз и наименование ____________________________________

                              (отмытые, размороженные отмытые эритроциты)

Дата__________________ ФИО лечащего врача________________________________

Контактный телефон_______________________________________________________

Подпись_________________________Место печати_____________________________