Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 3 февраля 2006 г. N 40 "О порядке представления изменений в реестры медицинских работников первичного звена"
- Приложение 1. Заявка на внесение изменений в реестр медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и выполняющих дополнительный объем работы в связи с выполнением государственного задания на оказание дополнительной медицинской помощи
Приложение 1. Заявка на внесение изменений в реестр медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и выполняющих дополнительный объем работы в связи с выполнением государственного задания на оказание дополнительной медицинской помощи
Приложение 1
к приказу
Департамента Смоленской области
по здравоохранению
от 3 февраля 2006 г. N 40
Заявка
на внесение изменений в реестр медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и выполняющих дополнительный объем работы в связи с выполнением государственного задания на оказание дополнительной медицинской помощи
по состоянию на "1"_____________2006 г.
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
СНИЛС |
Наименование должности медицинского работника |
Дата приема на работу |
Дата выдачи сертификата |
Специальность медицинского работника |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Квалификационная категория |
Год присвоения категории |
Дата включения в регистр |
Дата исключения из регистра |
Ставка, на которую работает медицинский работник |
Дата назначения на должность |
ИНН |
Численность обслуживаемого населения |
Причина исключения из реестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__________________________________ ___________________________
подпись руководителя учреждения расшифровка подписи
М.П.