Приложение 1. Временная отчетная форма для еженедельного (с нарастающим итогом) мониторинга вакцинопрофилактики гриппа

Приложение 1
к приказу
от 14 ноября 2005 г. N 81/319/179

                                Временная отчетная форма                 

                       для еженедельного (с нарастающим итогом)          

                        мониторинга вакцинопрофилактики гриппа           

                           по ______________________________             

                                  (указать субъект отчета)               

Тип вакцины	Получено доз вакцин/стоимость полученных вакцин (руб.), в том числе						Подлежит прививкам, всего	Привито, абс. число
	всего	за средства федерального бюджета	за средства муниципального бюджета	за средства предприятий и организаций	за средства областного бюджета	за средства страховых компаний		всего	в том числе детей	в том числе взрослых	в том числе медицинских работников
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Отечественного производства
Импортного производства

     Примечание: в  графах  2 - 7  в  числителе  указывается  число  доз

полученных вакцин, в знаменателе - стоимость полученных вакцин в рублях.