Приложение. Форма. Заявление

Приложение
к Порядку финансирования за счет средств
областного бюджета мероприятий, связанных
с исполнением наказов избирателей депутатам
Смоленской областной Думы

Форма

Угловой штамп                  Начальнику Департамента Смоленской области

(отметка о регистрации         по социальному развитию

Смоленской областной           _________________________________

Думой)                           (инициалы, фамилия)

                              депутата Смоленской областной Думы

                               ________________________________

                              (инициалы, фамилия, контактный

                                             телефон)

                             заявление N ____

В соответствии   со    сводным    перечнем  наказов избирателей депутатам

Смоленской областной Думы, утвержденным

________________________________________________________________________,

  (дата, номер постановления)

прошу перечислить аванс _________________________________________________

                                       (сумма в рублях прописью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (инициалы, фамилия, паспортные данные для физического лица и   полное

     наименование, реквизиты для юридического лица)

на основании  прилагаемых документов ____________________________________

_________________________________________________________________________

   (договор, счет-фактура и другие документы)

Реквизиты получателя средств:

наименование получателя _________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

р/сч. ___________________________________________________________________

наименование банка ______________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

кор. счет _______________________________________________________________

Окончательный расчет прошу произвести на основании ______________________

_________________________________________________________________________

Приложения: (указывается перечень документов)

Дата _______________

Депутат Смоленской областной Думы _______________________________________

___________________                          ____________________________

    (подпись)             (расшифровка подписи)

            Отрывной  талон  к  заявлению  от _____________ N _______

депутата Смоленской областной Думы ______________________________________

                                           (инициалы, фамилия)

В соответствии с Вашим заявлением   от _____________ N _______

сумма в размере ______________________________________ рублей перечислена

_________________________________________________________________________

(инициалы, фамилия получателя физического лица, наименование,   реквизиты

                  юридического лица)

на р/счет (л/счет) __________________ в _________________________________

                                            (наименование банка)

по платежному поручению от _______________________ N _________.

Начальник Департамента _______________            _______________________

                       (подпись)                     (инициалы, фамилия)

 М.П.