Приложение 1. Направление на ЦВКК ОГУЗ "Смоленский противотуберкулезный клинический диспансер"

Приложение 1

_________________________________________________________________________

                   (наименование ЛПУ, направившего больного)

                                Направление

    на ЦВКК ОГУЗ "Смоленский противотуберкулезный клинический диспансер"

1. Дата направления на ЦВКК______________________________________________

2. Ф.И.О.________________________________________________________________

3. Дата рождения_________________________________________________________

4.Адрес (прописка)_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Адрес (место проживания) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Прибыл (беженец, мигранты, ИТУ и др. откуда и когда) _________________

_________________________________________________________________________

7. Место работы и занимаемая должность___________________________________

8. Дата  последнего рентгенофлюорогрфического обследования_______________

9. Дата обращения за мед. помощью________________________________________

10.  Анамнез заболевания_________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Контакт с туб. больным_______________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Диагноз при направлении:

основной ________________________________________________________________

сопутств.________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

осложн.__________________________________________________________________

13. Сведения об обследовании больного:

     1. Рентген-материал (приложить, а в направлении указать только  даты

прилагаемых снимков)_____________________________________________________

     2. Микроскопия мокроты в ОЛС (дата, результат, и  лаб. N анализа)___

_________________________________________________________________________

     3. Посевы материала на МБТ (даты, результат и лаб. N анализа)_______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Сведения о туберкулиновой пробе ( дата и результаты)__________________

_________________________________________________________________________

5. Клинический анализ крови               6. Биохимический анализ   крови

/---------------------------------\    /--------------------------------\

| Дата           |                |    | Дата           |               |

|----------------+----------------|    |----------------+---------------|

| Гемоглобин     |                |    | Билирубин      |               |

|----------------+----------------|    |----------------+---------------|

| Эритроциты     |                |    | - общий        |               |

|----------------+----------------|    |----------------+---------------|

| Цветной показ. |                |    | - прямой       |               |

|----------------+----------------|    |----------------+---------------|

| Лейкоциты      |                |    | - непрямой     |               |

|----------------+----------------|    |----------------+---------------|

| Палочкоядерн.н.|                |    | Общ. белок     |               |

|----------------+----------------|    |----------------+---------------|

|Сегментоядерн.н.|                |    | Мочевина       |               |

|----------------+----------------|    |----------------+---------------|

| Эозинофиллы    |                |    | Креатинин      |               |

|----------------+----------------|    |----------------+---------------|

| Лимфоциты      |                |    | АСТ            |               |

|----------------+----------------|    |----------------+---------------|

| Моноциты       |                |    | АЛТ            |               |

|----------------+----------------|    |----------------+---------------|

|                |                |    |                |               |

| СОЭ            |                |    | С реант.белок  |               |

\---------------------------------/    \--------------------------------/

14.  Сведения о дополнительных методах обследования (УЗИ, КТ и т.д.)_____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Заключение ЦВКК:

Диагноз основной_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз сопутствующий____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место лечения больного___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Режим лечения больного___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись врача ___________________________________________________________