Приложение. Порядок оформления записей в медицинских картах при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами

Приложение
к Приказу Департамента
Смоленской области по здравоохранению
и Смоленского областного фонда ОМС
от 22 мая 2006 г. N 227/60

Порядок
оформления записей в медицинских картах при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами

1. При обращении в учреждение здравоохранения, внесенное органом управления здравоохранением в список лечебно-профилактических учреждений, оказывающих дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами (ЛС) граждан, соответствующих категорий, оформляется (переоформляется) "Медицинская карта амбулаторного больного" (учетная форма N 025/у-04) или "История развития ребенка" (учетная форма N 112/у), которая маркируется литерой "л".

2. Титульный лист "Медицинской карты амбулаторного больного" (ф. N 025/у - 04 (л)), "Истории развития ребенка" (ф. N 112/у (л)) должен содержать следующую информацию:

- фамилию, имя, отчество гражданина, его пол, дату рождения, адрес постоянного места жительства в РФ в соответствии с документами, удостоверяющим личность (при отсутствии у гражданина постоянного места жительства в РФ указывается адрес регистрации по месту пребывания).

- страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

- номер страхового медицинского полиса ОМС;

- наименование документа, удостоверяющего право на льготное обеспечение, его номер, серия, дата выдачи, кем выдан;

- код льготы по лекарственному обеспечению (согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития N 255 от 22.11.04 г.)

- наименование и код ОГРН медицинского учреждения;

- индивидуальный номер учета карты, установленный медицинским учреждением.

2. Записи приема в карте, при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми ЛС, в медицинской карте ф. N 025/у-04 (л) (ф. N 112/у (л)) озаглавливаются как "Прием (посещение, указать специалиста) с ДЛО", и должны содержать жалобы пациента, анамнез заболевания, объективный статус, диагноз заболевания, в связи с которым выписывается рецепт, который должен быть исчерпывающим образом обоснован помимо клинических данных результатами дополнительных методов исследования и консультациями специалистов, назначения (включающие бесплатные ЛС), развернутое обоснование назначения бесплатных ЛС. Назначение ЛС при оформлении рецепта ф. N 148-1/у-04(л) делается в международных непатентованных наименованиях, выписанные препараты должны содержаться в Перечне лекарственных средств, утвержденном в установленном порядке Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Указывается разовая доза, суточная доза, кратность применения, способ введения, длительность курса, в соответствии со стандартами амбулаторно-поликлинической помощи, утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития РФ, а также серия и номер оформленного рецепта ф. N 148-1/у-04(л).

В записи обоснования выписки бесплатного ЛС необходимо отразить как показания к назначению препарата в рамках стандартов и клинических рекомендаций, так и расчет количества выписанного в рецепте ЛС с учетом необходимого пациенту курса лечения или проведения поддерживающей терапии на срок между посещениями врача.

3. При выписке ЛС по решению врачебной комиссии (далее ВК), медицинская карта ф. N 025/у-04 (л) (ф. N 112/у (л)) должна содержать запись ВК, утвержденную главным врачом, в которой имеется краткое заключение и подписи членов ВК.

По решению ВК подлежат выписке:

- ЛС при недостаточности фармакотерапии, предусмотренной стандартами амбулаторно-поликлинической помощи, утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития РФ, при лечении отдельных заболеваний по жизненно важным показаниям и при угрозе жизни и здоровью пациента;

- ЛС при назначении одному больному более пяти препаратов на одном приеме или свыше десяти в течение одного месяца;

- ЛС по торговому наименованию, согласно формулярам аналоговой замены, в случае индивидуальной непереносимости лекарственного препарата, нетипичного течения заболевания, при наличии осложнений основного заболевания и/или при наличии у пациента сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций ЛС; по торговому наименованию ЛС назначаются в рамках справочника, утвержденного действующими приказами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

- наркотические средства, психотропные, сильнодействующие и ядовитые вещества, анаболические гормоны;

- противоопухолевые препараты и наркотические средства (онкологическим/гематологическим больным) при отсутствии рекомендации онколога и/или гематолога,

- иммуномодуляторы при отсутствии рекомендации гематолога и/или онколога (после проведения лучевой и/или химиотерапии, пересадки костного мозга), иммунолога (больным СПИДом или другими тяжелыми нарушениями иммунитета), трансплантолога (после пересадки органов и тканей), ревматолога и иных специалистов;

- противотуберкулезные препараты при отсутствии рекомендации фтизиатра;

- противодиабетические ЛС (больным сахарным диабетом) и прочие ЛС, влияющие на эндокринную систему, при отсутствии рекомендации эндокринолога.

4. В листе заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты ф. N 025/у-04 (л) (ф. N 112/у (л)) указывается диагноз заболевания, по которому оказывается дополнительная бесплатная медицинская помощь, предусматривающая обеспечение необходимыми ЛС в текущем календарном году.

5. Все записи врача (фельдшера) в медицинской карте, связанные с выпиской рецепта ф. N 148-1/у-04(л), должны быть четкими и разборчивыми, заверены подписью врача.