Приложение N 1. Форма опросного листа для проведения опроса населения Смоленской области о качестве предоставляемых бюджетных услуг в сфере здравоохранения

Приложение N 1
к приказу Департамента
по здравоохранению Смоленской области
от 9 августа 2006 г. N 322

Форма опросного листа для проведения опроса населения Смоленской области
о качестве предоставляемых бюджетных услуг в сфере здравоохранения

                            Уважаемый пациент!

Просим Вас ответить на вопросы анкеты. Ваши ответы помогут нам определить

качество предоставляемых нашим учреждением услуг. Просим поставить  плюсы

в квадратах, соответствующих вашим данным и оценкам

                                Ваш пол

М.

Ж.

                              Ваш возраст

До 18 лет

18 - 24 года

25 - 45 лет

45 - 60 лет

Старше 60 лет

                       Ваше социальное положение

Школьник

Студент

Рабочий

Служащий

Пенсионер

Безработный

Другое

              Как давно вы пользуетесь услугами учреждения?

Я здесь впервые

Обращался неоднократно

Постоянный пациент

            Удовлетворяет ли Вас спектр предоставляемых услуг?

Да

Не совсем

Нет

                    Если нет, то каких услуг не хватает?

                     Какие услуги вы получили за плату

              Какие услуги вы получили за плату? (перечислить)

                    Устраивает ли вас работа учреждения?

Да

Нет

Не совсем

               Если нет, то чем вы недовольны?(перечислить)

                  Довольны ли вы отношением персонала?

Да

Нет

Не совсем

               Если нет, то чем вы недовольны?(перечислить)