Приложение N 11. Форма на выдачу временного (ых) пропуска (ов) в Дом Администрации Смоленской области

Приложение N 11
к Положению о пропускном
режиме в Доме Администрации
Смоленской области

Форма

                                     Начальнику отдела специальной работы

                                     Аппарата Администрации

                                     Смоленской области

                                                И.О. Фамилия

                                  ЗАЯВКА

                  на выдачу временного (ых) пропуска (ов)

                  в Дом Администрации Смоленской области

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование органа (организации)

_________________________________________________________________________

               (для негосударственных организаций независимо

 от организационно-правовых форм - краткий перечень видов деятельности)

просит выписать временный (е) пропуск (а) по "____"______________200___г.

для решения служебных вопросов в ________________________________________

                               (указывается конкретно наименование органа

_________________________________________________________________________

         (организации), с которым необходимо взаимодействовать)

следующему (им) работнику (ам):

1. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, должность, место работы,

_________________________________________________________________________

    паспортные данные: серия и номер паспорта, кем выдан, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

    код подразделения, дата рождения, место рождения, место жительства)

2.  и т.д.

Должность руководителя

органа (организации)               Подпись                  И.О. Фамилия

                                       М.П.

"_____"_______________200__г.

Исп. И.О. Фамилия

Тел.

      Примечания: 1. Заявка   пишется   на  бланке  органа (организации),

подпись руководителя заверяется печатью органа (организации).

      2. В случае оформления пропуска гр