Приложение N 8. Форма заявки на выдачу дистанционной карты для входа (выхода) в Дом Администрации Смоленской области

Приложение N 8
к Положению о пропускном
режиме в Доме Администрации
Смоленской области

Форма

                                        Заместителю руководителя Аппарата

                                        Администрации  Смоленской области

                                        И.О. Фамилия

                                  ЗАЯВКА

             на выдачу дистанционной карты для входа(выхода)

                 в Дом Администрации Смоленской области

         ____________________________________________________________

                  (полное наименование органа (организации)

просит выдать дистанционную карту  следующему (-им) работнику (-ам)

________________________________________________________________________:

                (полное наименование органа (организации)

1. ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, должность, место работы,

_________________________________________________________________________

   паспортные данные: серия и номер паспорта, кем выдан, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

   код подразделения, дата рождения, место рождения, место жительства)

2. и т.д.

Должность руководителя

органа (организации)                 Подпись                 И.О. Фамилия

                                       М.П.

"__