Приложение N 17. Форма заявки на выдачу материального пропуска в Дом Администрации Смоленской области

Приложение N 17
к Положению о пропускном
режиме в Доме Администрации
Смоленской области

Форма

                                     Начальнику отдела специальной работы

                                     Аппарата Администрации

                                     Смоленской области

                                             И.О. Фамилия

                                   ЗАЯВКА

                      на выдачу материального пропуска

                  в Дом Администрации Смоленской области

     ___________________________________________________________________

                (полное наименование органа (организации)

просит выписать материальный пропуск ____________________________________

                                    (должность, фамилия, имя  и отчество)

для вноса (выноса), ввоза (вывоза)  "____"_____________200__г. с  въездом

       (ненужное зачеркнуть)

в   правый   внутренний   двор    Дома    Администрации    автотранспорта

________________________________________________________________________,

                        (марка, серия, госномер)

принадлежащего _________________________________________________________,

водитель _______________________________________________________________,

в связи с _______________________________________________________________

                    (указать цель вноса (выноса), ввоза (вывоза)

следующих материальных ценностей:

1. ______________________________________________________________________

        (наименование материальных ценностей, серийный номер изделия

              (если таковой имеется) или инвентарный номер)

Должность руководителя

органа (организации)                 Подпись                 И.О. Фамилия

"____"____________200_ г.              М.П.

СОГЛАСОВАНО                                   СОГЛАСОВАНО

Главный бухгалтер                             Директор ОГУ "Хозяйственное

(в отсутствие главного бухгалтера -           управление Администрации

бухгалтер или другое лицо, выполня