Приложение N 10. Форма заявки на продление срока действия постоянного пропуска в Дом Администрации Смоленской области

Приложение N 10
к Положению о пропускном
режиме в Доме Администрации
Смоленской области

Форма

                                        Заместителю руководителю Аппарата

                                        Администрации Смоленской области

                                                И.О. Фамилия

                                 ЗАЯВКА

           на продление срока действия постоянного пропуска

                в Дом Администрации Смоленской области

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование органа (организации)

_________________________________________________________________________

               (для негосударственных организаций независимо

  от организационно-правовых форм - краткий перечень видов деятельности)

просит  продлить   срок    действия     постоянного (ых)    пропуска (ов)

работнику (ам):

________________________________________________________________________:

                  (наименование органа (организации)

1. ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность, место работы, номер пропуска)

2.  и т.д.

Приложение: постоянный (ые) пропуск(а) в количестве ____ штук.

Должность руководителя

органа (организации)