Приложение N 4. Акт готовности помещения для установки и ввода в эксплуатацию оборудования

Приложение N 4
к приказу Департамента
Смоленской области по здравоохранению
от 3 июля 2006 г. N 284

                         Акт готовности помещения

            для установки и ввода в эксплуатацию Оборудования

                от "__" __________________________ 2006 г. 

     Комиссия в составе:

     Председателя: ______________________________________________________

                      (ответственный исполнитель органа управления

_________________________________________________________________________

            здравоохранением субъекта Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                 должность, фамилия, имя, отчество

     Членов комиссии:

     1. ___________________________________________________

     2. ___________________________________________________

     3. ___________________________________________________

     4. ___________________________________________________

                (главный врач или его заместитель)

     5. ___________________________________________________

            (ответственный за подготовку помещения)

               должность, фамилия, имя, отчество;

     составила настоящий акт о следующем:

Получатель ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (полностью наименование лечебного учреждения -

_________________________________________________________________________

                    Получателя по плану распределения)

готов принять выделенное ему оборудование _______________________________

_________________________________________________________________________

      (указать вид оборудования: рентгеновское, лабораторное, марку,

_________________________________________________________________________

                                модель, др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Помещение _________________________________________________________,

                (указать местонахождение помещения лечебного учреждения)

в котором планируется установка  данного оборудования  готово для  приема

Оборудования. ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Помещение соответствует санитарным правилам и нормативам для данного вида

оборудования (не полностью соответствует, не соответствует) требованиям:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Помещение соответствует СНиП (не полностью соответствует, не соответству-

ет) требованиям _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Помещение отвечает,  (не полностью  отвечает,  не  отвечает)  требованиям

(указать нужное),  предъявляемым производителем Оборудования и Постащиком

к  помещениям для установки и ввода в эксплуатацию  Оборудования  данного

типа ____________________________________________________________________

                         (указать вид оборудования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Имеются следующие несоответствия требованиям,  предъявляемым к поме-

щениям  производителем  Оборудования  и  Поставщиком,   которые   требуют

устранения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Степень  готовности  помещений на дату проведения проверочных мероприятий

составляет ___________________________________ процентов

Выделено на проведение ремонтных работ __________________________ рублей.

Получатель  согласен выполнить  обязательства по окончательной подготовке

 помещения в срок до ____________________________________________________

Председатель комиссии: ______________________

                             (подпись)

     Члены комиссии:

______________________________

          (подпись)

______________________________

          (подпись)

______________________________

          (подпись)

______________________________

          (подпись)

______________________________

          (подпись)

"ОЗНАКОМЛЕН" ГЛАВА

МУНИЦИПАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ __________________________________________________