Приложение 3. Анкета участника Конкурса "Лучшая медицинская сестра 2006 года"

Приложение 3
к приказу Департамента
Смоленской области по здравоохранению
от 21 сентября 2006 г. N 06/537

                                   АНКЕТА

              участника Конкурса "Лучшая медицинская сестра 2006 года"

1. Какое лечебно-профилактическое учреждение Вы представляете ___________

_________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Место работы и занимаемая должность __________________________________

_________________________________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

                      (наименование образовательного учреждения,

                                 год его окончания)

_________________________________________________________________________

                  (специальность по диплому)

6. Общий медицинский стаж _______________________________________________

7. Стаж работы по занимаемой должности __________________________________

8. Квалификационная категория

_________________________________________________________________________

           (какая, по какой специальности, когда присвоена)

9. Повышение квалификации за последние 5 лет

_________________________________________________________________________

                (когда, где, название цикла)

_________________________________________________________________________

10. Наличие государственных наград, Почетных званий _____________________

_________________________________________________________________________

11. Являетесь ли Вы членом сестринской ассоциации?              да

                                                                нет

Если да, укажите название ассоциации: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения _____________________       Личная подпись ______________

Личная подпись                                             ______________

Подпись работника кадровой службы                          ______________

М П