Приложение N 11. Заявление

Приложение N 11
к Правилам предоставления молодым семьям
субсидий на приобретение жилья
в рамках реализации областной целевой программы
"Обеспечение жильем молодых семей"
на 2004 - 2010 годы

                                    _____________________________________

                                       (орган местного самоуправления)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу  включить в список получателей дополнительной субсидии в связи с

рождением (усыновлением)  ребенка  в рамках  областной  целевой программы

"Обеспечение  жильем  молодых  семей"  на 2004 - 2010 годы  молодую семью

в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________________ N ____________________________ выданный

_______________________________________ "______" ____________ _______ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________________ N ____________________________ выданный

_______________________________________ "______" ____________ _______ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

                             (ненужное вычеркнуть)

серия _____________________ N _____________________________, выданное(ый)

_______________________________________ "______" ____________ _______ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                          (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

                             (ненужное вычеркнуть)

серия _____________________ N _____________________________, выданное(ый)

_______________________________________ "______" ____________ _______ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                          (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

                             (ненужное вычеркнуть)

серия _____________________ N _____________________________, выданное(ый)

_______________________________________ "______" ____________ _______ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                          (ф.и.о., дата рождения)

   К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

   Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"______" _______________ 20___ г.

_________________________ ______________________ ________________________

     (должность лица,        (подпись, дата)      (расшифровка подписи)

  принявшего заявление)