Приложение N 1. Форма Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
экономического развития и торговли
Смоленской области
государственной услуги "Выдача
лицензий на розничную продажу
алкогольной продукции"

                                                                    Форма

                                       Начальнику Департамента

                                       экономического развития и торговли

                                       Смоленской области

                                Заявление

                 о выдаче лицензии на розничную продажу

                         алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

    (местонахождение юридического лица с указанием почтового индекса)

Телефон/факс ____________________________________________________________

Уставный капитал в соответствии с учредительными документами ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер __________________________

ИНН соискателя лицензии _________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Просим  выдать  лицензию  на  розничную  продажу алкогольной продукции

сроком  на  5 лет, которая  будет  осуществляться  в  торговых  объектах,

расположенных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается тип торгового объекта и его место расположения

                        (индекс, почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

   ___________________________________________________________________

   (подпись, фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица или

уполномоченного  представителя  юридического лица с  указанием реквизитов

соответствующего документа, печать организации)