Приложение N 5. Форма заключения о результатах обследования соискателя лицензии (лицензиата) установленным лицензионным требованиям и условиям

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
экономического развития и торговли
Смоленской области
государственной услуги "Выдача
лицензий на розничную продажу
алкогольной продукции"

                                                                    Форма

    Департамент экономического развития и торговли Смоленской области

      214008, г. Смоленск, пл. Ленина, д. 1, тел. 38-61-25, 38-68-00

                                Заключение

        о результатах обследования соискателя лицензии (лицензиата)

            установленным лицензионным требованиям и условиям

"____" ______________ 200___ года работниками Департамента экономического

развития и торговли Смоленской области

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются Ф.И.О., должность работников, осуществляющих обследование)

в присутствии ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается Ф.И.О. руководителя юридического лица, законного

          представителя юридического лица с указанием реквизитов

                       соответствующего документа

проведено обследование соответствия соискателя лицензии (лицензиата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (полное наименование организации)

лицензионным требованиям и условиям, в результате которого установлено:

торговый объект расположен по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается местонахождение торгового объекта - почтовый адрес)

и принадлежит соискателю лицензии (лицензиату) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается основания владения торговым объектом с указанием реквизитов

                    правоустанавливающих документов)

Тип предприятия розничной торговли ______________________________________

_________________________________________________________________________

          (магазин, павильон, киоск (наименование) и т.д.)

Тип предприятия общественного питания ___________________________________

_________________________________________________________________________

   (ресторан, бар, кафе, столовая, закусочная (фирменное наименование)

Общая площадь торгового объекта _________________________________________

_________________________________________________________________________

Площадь торгового зала __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие помещения для хранения товарного запаса _________________________

_________________________________________________________________________

Наличие административно-бытовых и подсобных помещений ___________________

_________________________________________________________________________

                           Инженерные коммуникации

Водоснабжение ___________________________________________________________

Канализация _____________________________________________________________

Отопление _______________________________________________________________

Торговый объект связан фундаментом с земельным участком _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие условий для осуществления розничной продажи алкогольной продукции

Охранная сигнализация ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (вид охранной сигнализации)

Сейф для хранения документов и денег ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контрольно-кассовая техника _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (марка, номер)

В   доступном  для   обозрения  месте  расположена  вывеска  с  указанием

организационно-правовой  формы  и  наименования юридического лица, режима

работы торгового объекта ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рабочие  места  продавцов,  буфетчиков,  барменов  и  других лиц, которые

осуществляют продажу алкогольной  продукции в розлив,  оснащены  соответ-

ствующим торговым оборудованием, мерным инвентарем, посудой _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие  в  доступном  для  обозрения  месте   Правил  розничной  продажи

алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   1. Вышеуказанный торговый объект не располагается в детской, образова-

тельной,  медицинской  организации,  организации культуры (за исключением

расположенных в них пунктов общественного питания),  физкультурно-оздоро-

вительном и спортивном сооружении _______________________________________

   2. Вышеуказанный торговый объект расположен:

   - от вокзалов более чем в ______________ метрах по пешеходной зоне;

   - от аэропортов более чем в ____________ метрах по пешеходной зоне;

   - от объектов военного назначения более чем в ___ метрах по пешеходной

зоне.

Наличие  в  представленных в лицензирующий орган документах недостоверной

или искаженной информации _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. работников, осуществивших обследование)      (подпись)

 С результатами обследования ознакомлен, с выводом (согласен/не согласен)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается Ф.И.О. руководителя юридического лица, законного

 представителя юридического лица с указанием реквизитов соответствующего

                           документа, подпись)