Приложение N 2. Форма характеристики торгового объекта

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
экономического развития и торговли
Смоленской области
государственной услуги "Выдача
лицензий на розничную продажу
алкогольной продукции"

                                                                    Форма

                               Характеристика

                             торгового объекта

Соискатель лицензии (лицензиат) _________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное наименование организации, ее организационно-правовая форма)

Местонахождение торгового объекта _______________________________________

_________________________________________________________________________

Тип предприятия розничной торговли ______________________________________

                                     (магазин, павильон, киоск и т.д.)

Тип предприятия общественного ___________________________________________

питания                       (ресторан, бар, кафе, столовая, закусочная)

Общая площадь торгового объекта _________________________________________

Водоснабжение ____________ Канализация ____________ Отопление ___________

Основание владения торговым объектом с указанием реквизитов правоустанав-

ливающего документа _____________________________________________________

Охранная сигнализация ___________________________________________________

                               (вид охранной сигнализации)

Сейф для хранения документов и денег ____________________________________

_________________________________________________________________________

Контрольно-кассовая техника _____________________________________________

                                        (марка, номер)

Режим работы (контактное лицо, телефон) _________________________________

_________________________________________________________________________

                            Мною подтверждается:

   1. Вышеуказанный торговый объект не располагается в детской, образова-

тельной,  медицинской  организации,  организации культуры (за исключением

расположенных в них пунктов общественного питания),  физкультурно-оздоро-

вительном и спортивном сооружении.

   2. Вышеуказанный торговый объект расположен:

   от вокзалов более чем в _________ метрах по пешеходной зоне;

   от аэропортов более чем в _______ метрах по пешеходной зоне;

   от объектов военного назначения более чем в _____ метрах по пешеходной

зоне.

   Я  предупрежден,  что представление  недостоверной информации является

основанием для:

   отказа в выдаче лицензии;

   аннулирования  лицензии  в судебном  порядке  с одновременным приоста-

новлением ее действия до вступления в силу решения суда.

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя юридического  лица, законного представителя,

                               подпись, печать)