Приложение N 2. Обменная карта пациента с ВИЧ-инфекцией

Приложение N 2
к приказу Департамента
Смоленской области по здравоохранению
от 9 апреля 2007 г. N 187

          Обменная карта пациента с ВИЧ-инфекцией N ___________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения _________________________________________________ Пол М / Ж

Место регистрации _______________________________________________________

Адрес проживания пациента _______________________________________________

Дата первого положительного ИБ __________________________________________

Стадия  заболевания  на  момент  постановки диагноза ВИЧ-инфекции (полный

диагноз): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стадия ВИЧ-инфекции	Клинические проявления	Дата установления

                      Оппортунистические заболевания

Заболевания	Локализация	Дата уст. диагноза

Сопутствующие заболевания: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иммунный статус:

Дата
Место иссл.
СД 4	абс
	%
СД 8	абс
	%
СД 4 / СД 8
Вирусная нагрузка

АРВТ: дата назначения ВК ________________________________________________

Схема лечения ___________________________________________________________

Врач _______________________________   /________________________________/

Согласовано:

Н.В. Ширяева              __________________

А.Е. Глушко               __________________

И.М. Майорова             __________________

Исполнил: О.А. Цыбакова   __________________