Приложение 3. Подписной лист по выборам депутата представительного органа местного самоуправления, иного выборного органа местного самоуправления, главы муниципального образования

Приложение 3
к областному закону
от 3 июля 2003 г. N 41-з
(в ред. Закона Смоленской области
от 2 апреля 2007 г. N 12-з)

Подписной лист

Выборы в (на должность)__________________________________________________

                                 (наименование органа, должности)

____________________________________________"____" ____________ ____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _____________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

кандидатом на должность _________________________________________________

                           (депутата представительного муниципального

_________________________________________________________________________

    образования, члена выборного органа местного самоуправления, главы

                муниципального образования)

от_______________________________________________________________________

           (самовыдвижение, от избирательного объединения,

                     указывается его наименование)

по _________________________________________избирательному округу N _____

                (указывается вид избирательного округа)

Сведения о кандидате: "___" ________________ ______ года,

                             (дата рождения)

__________________________________________________________________________

  (основное место работы или службы, занимаемая должность (род занятий)

__________________________________________________________________________

                      (адрес места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте, или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

    Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или

_________________________________________________________________________

документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием  наименования  или

_________________________________________________________________________

кода выдавшего его  органа,  адрес  места  жительства  лица,  собиравшего

_________________________________________________________________________

                 подписи, его подпись и дата ее внесения)

    Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись

                           и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у  кандидата  неснятой  и  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации,  с

указанием наименования этого закона. В подписном листе указываются  также

принадлежность кандидата к общественному объединению, если о  членстве  в

нем он указал в заявлении о согласии  баллотироваться  в  соответствии  с

пунктом  2  статьи  33  Федерального  закона   "Об   основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации", и сведения о его статусе в этом общественном объединении.