Приложение N 1. Акт проверки соблюдения требований водного законодательства Российской Федерации

Приложение N 1
к приказу
Департамента Смоленской области
по природным ресурсам
от 19 ноября 2007 г. N 61/0103

          Департамент Смоленской области по природным ресурсам

                               АКТ N _____                               

         проверки соблюдения требований водного законодательства         

                          Российской Федерации

"___" ______________ 200___ г.                     г. ___________________

Во исполнение  приказа  начальника  Департамента  Смоленской  области  по

природным ресурсам от "___" ___________ N ____ в период с ____________ по

__________ 200___ г. комиссией (государственным инспектором) Департамента

Смоленской области по природным ресурсам в составе:

Председатель (государственный инспектор): _______________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (должность, Ф.И.О., N служебного удостоверения)

при участии: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, должность, организация)

в присутствии: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность представителя проверяемой организации)

проведена _______________________________________________________________

                  (комплексная, целевая, плановая, внеплановая,)

проверка соблюдения требований законодательства по использованию и охране

водных объектов _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование проверяемой организации, индивидуального предпринимателя

                          или физического лица)

Реквизиты проверяемой организации,  индивидуального  предпринимателя  или

физического лица в отношении которых проводится проверка:

адрес:

юридический _____________________________________________________________

                   (адрес, телефон, факс, адрес электронной почты)

фактический _____________________________________________________________

                   (адрес, телефон, факс, адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (банковские реквизиты, ИНН, идентификационные коды предприятия)

Руководитель: ___________________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О., телефон)

1. В ходе проведения проверки установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе проверки выявлены нарушения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Выводы и рекомендации комиссии (государственного инспектора):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Список   приложений  обосновывающих  выводы  и  рекомендации  комиссии

(государственного инспектора):

N п/п	Наименование приложения

Акт от "___" ______________ 200___ г. N ___ составлен на ____ страницах в

____________ экземплярах:

          Подписи членов комиссии (государственный инспектор):

_____________________________     __________________________

     (фамилия, инициалы)                   (подпись)

_____________________________     __________________________

     (фамилия, инициалы)                   (подпись)

С актом ознакомлен и получил: ___________________________________________

Руководитель: ___________________________________________________________

                          (фамилия, инициалы, дата, подпись)