Приложение N 1. Форма отчета о расходовании негосударственным учреждением здравоохранения "Отделенческая больница на станции Смоленск" ОАО "Российские железные дороги" средств областного бюджета, выделяемых на оказание высокотехнологичной медицинской помощи проживающим на территории Смоленской области гражданам, страдающим ревматическими заболеваниями

Приложение N 1
к Порядку расходования средств
областного бюджета, выделяемых
на финансирование мероприятий
ведомственной целевой программы
"Оказание высокотехнологичной
медицинской помощи проживающим
на территории Смоленской области
гражданам, страдающим ревматическими
заболеваниями" на 2007 год
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 28 декабря 2007 г. N 467)

Форма

                                  ОТЧЕТ                                  

       о расходовании негосударственным учреждением здравоохранения      

               "Отделенческая больница на станции Смоленск"              

       ОАО "Российские железные дороги" средств областного бюджета,      

      выделяемых на оказание высокотехнологичной медицинской помощи      

    проживающим на территории Смоленской области гражданам, страдающим   

                      ревматическими заболеваниями,                      

                     за _____________ месяц 2007 года

N п/п	Фамилия, имя, отчество больного	Номер истории болезни	Код по международному классификатору болезней	Наименование лекарственного средства	Количество	Дозировка	Цена за единицу	Сумма
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	ИТОГО