Приложение 1. Отчет о расходовании средств ОМС

Приложение 1
к Приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
и Смоленского областного фонда ОМС
от 28 сентября 2007 г. N 549/138

Отчет представляется в отдел организации ОМС

СОФОМС и отдел стратегического планирования

и экономики (с визой СОФОМС) до 10 числа

месяца, следующего за отчетным периодом

                                ОТЧЕТ                                    

          о расходовании средств ОМС за ____________ 200__ года          

                                          (период)

                 _______________________________________                 

                       (полное название учреждения)   

Статьи расходов	Прогнози- руемый план на отчетный период (из расчета утверж. муницип. заказов), тыс.руб.	Прогнози- руемая структура расходов, %	Кассовые расходы ЛПУ за отчетный период, тыс.руб.	Структура кассовых расходов, %	Отклонение (+; -) (тыс. руб.)	Орган проводивший конкурс, аукцион, дата проведения	Заказчик (полное наименование)
Заработная плата						X	X
Начисления на оплату труда						X	X
Медикаменты, всего:						X	X
в том числе по поставщикам:	X	X		X	X
	х	х		х	х
	х	х		х	х
	х	х		х	х
	х	х		х	х
Продукты питания, всего:						Х	X
в том числе по поставщикам:	Х	X		Х	Х
	х	х		х	х
	х	х		х	х
	х	х		х	х
	х	х		х	х
Мягкий инвентарь, всего:						Х	X
в том числе по поставщикам:	X	X		X	X
	х	х		х	х
	х	х		х	х
	х	х		х	х
	х	х		х	х
Прочие расходы, всего :						X	X
в том числе по поставщикам:	X	X		X	Х
	х	х		х	х
	х	х		х	х
	х	х		х	х
	х	х		х	х

Справочно:

Фактически  оплаченный  объем  медицинских  услуг  за  отчетный  период -

круглосуточный стационар __________________________

- дневной стационар в стационаре___________________

- дневной стационар в АПУ _________________________

- посещений по амбулаторно-поликлиническ им учреждениям ______________

- УЕТ по стоматологии_____________ ______________

Статья расходов "Прочие расходы" - расходы учреждения по оплате договоров

на  оказание  услуг: расходы по оплате стоимости анализов, производимых в

других

учреждениях (при отсутствии своей  лаборатории),  расходы  по  оплате  за

организацию  питания  предприятиями общественного питания (при отсутствии

своего пищеблока).

Главный врач

М. П.

Главный бухгалтер __________________