Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1. Опросный лист волеизъявления жителя
Приложение 1
к Положению
о порядке назначения
и проведения опроса
граждан в муниципальном
образовании "Демидовский район"
Смоленской области
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЯ ЖИТЕЛЯ
_________________________________________________________________________
(указывается наименование муниципального образования)
Место проведения опроса
_________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом и т.д.)
Дата проведения опроса:
_________________________________________________________________________
Лицо, проводящее опрос
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., данные паспорта или заменяющего его документа, место жительства)
Поставьте справа любой знак в квадрате, который соответствует Вашему
варианту ответа на вопрос(ы):
| Фамилия, имя, отчество (полностью) |
Год рождения |
Адрес места жительства |
Серия, номер паспорта, кем и когда выдан |
N вопроса |
Наименование вопроса (ов) |
Варианты ответа |
Подпись | Дата внесения подписи |
|
| за | против | ||||||||
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| 3. | |||||||||
_________________________________________________________________________
(Подпись и расшифровка подписи лица, проводившего опрос)
Опросный лист признан действительным/недействительным (подчеркнуть)
Подпись члена комиссии опроса граждан, принявшего опросный лист
_____________ ____________ __________________
(подпись) (дата) (Ф.И.О.)