Приложение N 5. Форма N 05-ФР "Сведения, передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования и ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей"

Приложение N 5
к приказу Департамента
от 20 августа 2008 г. N 670

Форма N 05-ФР

    Сведения, передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования   

   и ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом,   

     гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным     

     склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей

Орган исполнительной власти субъекта РФ _________________________________

NN	Наименование сведений	Содержание сведений
1	Фамилия
2	Имя
3	Отчество
4	Пол
5	Дата рождения
6	Серия и номер полиса ОМС
7	Код категории адреса больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований (ОКАТО)
8	Адрес места жительства (проживания)
9	Наименование документа, удостоверяющего личность
10	Серия документа, удостоверяющего личность
11	Номер документа, удостоверяющего личность
12	Кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность
13	Код заболевания
14	Код учреждения здравоохранения, направившего сведения о больном для включения (внесения изменений) в Регистр
15	Дата включения (внесения изменений) в Регистр
16	Дата извещения о необходимости исключения из Регистра
17	Код учреждения здравоохранения, направившего извещение об исключении из Регистра
18	Сведения о том, что больной учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. n 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" за счет средств федерального бюджета (код категории граждан, указанный в Федеральном законе)
19	Страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного фонда Российской Федерации (СНИЛС)
20	Сведения о том, что больной имеет право на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными средствами в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30 июля 1994 г. n 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" за счет средств бюджета субъекта РФ
21	Информация о включении больного в принятую заявку Субъекта РФ для централизованной закупки лекарственных средств
22	Уникальный номер регистровой записи
23	Код операции