Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 20 августа 2008 г. N 670 "О Регистре больных гемофилией, миелолейкозом, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, рассеянным склерозом, болезнью Гоше, а также после трансплантации органов и (или) тканей" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Форма N 02-ФР "Извещение об ислючении из Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей"
Приложение N 2. Форма N 02-ФР "Извещение об ислючении из Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей"
Приложение N 2
к приказу Департамента
от 20 августа 2008 г. N 670
Форма N 02-ФР
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
_________________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
_________________________________________________________________________
(адрес)
/--------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | |
код учреждения здравоохранения по ОКПО \--------------------------------------/
Извещение N _____________
об ислючении из Федерального регистра больных гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации
органов и (или) тканей
1. Фамилия, имя, отчество больного ______________________________________
(заполняется печатными буквами)
/-----\ /-----\ /-----------\
| | | | | | | | | | |
2. Дата рождения: число \-----/ месяц \-----/ год \-----------/
3. Адрес места жительства (проживания): _________________________________
4. Код заболевания по МКБ-10 __________
5. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________
/-----------\ /-----------------\
| | | | | | | | | | | |
серия \-----------/ N \-----------------/
Кем выдан: Дата выдачи:
/-----\ /-----\ /-----------\
| | | | | | | | | | |
_________________________ число \-----/ месяц \-----/ год \-----------/
6. Обоснование для исключения: __________________________________________
Врач, выдавший направление: ____________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Код врача: ____________________________ телефон: ________________________
Заведующий отделением: ____________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Руководитель учреждения
здравоохранения: ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
/-----\ /-----\ /-----------\
| | | | | | | | | | |
Дата: число \-----/ месяц \-----/ год \-----------/
М.П.