Приложение 1. Подписной лист в поддержку предложения инициативной группы, выступившей с инициативой проведения референдума Смоленской области

Приложение 1

к областному закону

"О референдуме Смоленской области"

от 25 июня 2003 г. N 27-з

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  предложение инициативной

группы,   выступившей   с   инициативой    проведения   референдума

Смоленской  области  по вопросу (вопросам):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

и зарегистрированной избирательной комиссией Смоленской области.

     Регистрационное свидетельство N_____, выданное "____"_________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесе- ния подписи	Подпись
---	---------	------------	---------	------------	-------	-------

    Подписной лист заверяем:_______________________________________

___________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

___________________________________________________________________

жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего

___________________________________________________________________

              паспорт гражданина, и дата его выдачи

___________________________________________________________________

    лица, осуществлявшего сбор подписей участников референдума,

___________________________________________________________________

                    подпись и дата ее внесения)

    Уполномоченный представитель инициативной группы:______________

___________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

___________________________________________________________________

серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

___________________________________________________________________

   гражданина, и дата его выдачи уполномоченного представителя

___________________________________________________________________

                       инициативной группы)

                                   ________________________________

                                      (подпись и дата ее внесения)