Приложение N 1. Отчет об обеспечении отдельных групп населения Смоленской области лекарственными средствами

Приложение N 1

к Порядку расходования средств областного

бюджета, выделяемых на финансирование

мероприятий по предоставлению

отдельным группам населения Смоленской

области мер социальной поддержки в

лекарственном обеспечении (в редакции

постановления Администрации Смоленской

области от 4 августа 2009 г. N 457)

Форма

                                  ОТЧЕТ

        об обеспечении отдельных групп населения Смоленской области

                     лекарственными средствами

                  за ____________________ 200_ г.

N п/п	Рецепт			Дата отпуска лекарственных средств	Ф.И.О. льготополучателя	Код заболевания	Наименование лечебно-профилактического учреждения, выписавшего рецепт	Торговое наименование лекарственного средства	Количество лекарственных средств	Стоимость отпущенных лекарственных средств (с НДС)	Сведения о закупке лекарственных средств
	Серия	Номер	Дата выписки рецепта
											Цена закупки лекарственных средств (без НДС)	N накладной	Дата закупки
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14