Приложение N 1. Отчет об обеспечении отдельных групп населения Смоленской области лекарственными средствами

Приложение N 1

к Порядку расходования средств

областного бюджета,

выделяемых на финансирование мероприятий

по предоставлению отдельным

группам населения Смоленской

области мер социальной поддержки

в лекарственном обеспечении

Форма

                                ОТЧЕТ

       об обеспечении отдельных групп населения Смоленской области

                     лекарственными средствами

                   за ____________________ 200_ г.

N п/п	Рецепт		Дата выписки	Дата включения в региональный сегмент федерального регистра льготополучателей	Ф.И.О. больного	Наименование лечебно-профилактического учреждения	Код заболевания	Торговое наименование лекарственного средства	Количество лекарственных средств	Стоимость отпущенных лекарственных средств (с учетом НДС)		Сведения о закупке лекарственных средств
	Серия	Номер
										Цена закупки лекарственных средств	Цена отпуска лекарственных средств (льготная цена)	N накладной	Дата накладной
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14