Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по строительству
и жилищно-коммунальному хозяйству
государственной услуги "Выдача
разрешений на строительство в
случае, если строительство объекта
капитального строительства
планируется осуществлять на
территориях двух и более муниципальных
образований (муниципальных районов,
городских округов), и в случае
реконструкции объекта капитального
строительства, расположенного на
территориях двух и более муниципальных
образований (муниципальных районов,
городских округов), на территории
Смоленской области" (в редакции
постановления Администрации
Смоленской области
от 23 июня 2014 г. N 449)

Форма

                                       Начальнику Департамента Смоленской

                                       области по строительству и

                                       жилищно-коммунальному хозяйству

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (наименование юридического лица,

                                        индивидуального предпринимателя,

                                       __________________________________

                                           гражданина, планирующего

                                           осуществить строительство,

                                                реконструкцию)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                       (ИНН)

                                       __________________________________

                                         (юридический и почтовый адрес)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя, телефон)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                            (банковские реквизиты

                                      (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (реквизиты соглашения - в случае,

                                        установленном пунктом 1.1 части 7

                                          статьи 51 Градостроительного

                                         кодекса Российской Федерации)

                              Заявление

                о выдаче разрешения на строительство

     Прошу выдать разрешение на строительство (реконструкцию) ___________

                                  (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта в соответствии с утвержденной проектной

                             документацией)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес или описание места расположения земельного участка)

________________________________________________________________________,

сроком на _________________ месяцев.

     Строительство (реконструкция)  будет  осуществляться  на  основании

            (ненужное зачеркнуть)

правоустанавливающих документов на земельный участок: ___________________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, номер и дата его утверждения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Проектная документация на строительство объекта разработана: _______

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адрес,

          Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

имеющей право на выполнение работ, закрепленное: ________________________

________________________________________________________________________.

(наименование документа, дата и номер его утверждения, уполномоченная

                 организация, выдавшая документ)

________________________________________________________________________.

     Проектная документация согласована   в   установленном   порядке   с

заинтересованными      организациями    и    органами     архитектуры   и

градостроительства.

_________________________________________________________________________

Положительное заключение экспертизы, госэкспертизы от ___________________

N ________________________ выдано _______________________________________

________________________________________________________________________.

     Проектно-сметная документация утверждена от _____________ N _______.

Краткая характеристика объекта:

_________________________________________________________________________

  (общая площадь земельного участка, общая площадь объекта, количество

      этажей, высота объекта, строительный объем, в том числе подземной

_________________________________________________________________________

  части, мощность, производительность, протяженность и мощность в случае

       строительства линейного объекта, иные основные характеристики)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Дополнительно информируем: ________________________________________.

     Финансирование строительства  (реконструкции)  будет  осуществляться

                         (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (банковские реквизиты организации, номер счета)

________________________________________________________________________.

     Работы будут производиться подрядным способом   в   соответствии   с

договором от ____________ N _______

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О.

              руководителя, номер телефона, банковские реквизиты)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Право выполнения строительных работ закреплено: ____________________

________________________________________________________________________.

   (наименование документа, дата и номер его утверждения, уполномоченная

                       организация, выдавшая документ)

________________________________________________________________________.

     Функции заказчика (застройщика)     в   соответствии   с   договором

от ____________________ N _____________

будет осуществлять:

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О.

              руководителя, номер телефона, банковские реквизиты)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Строительный контроль в соответствии с договором от ________________

N ______________________

будет осуществлять:

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О.

          руководителя, номер телефона, банковские реквизиты)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Право осуществления строительного контроля закреплено: _____________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, дата и номер его утверждения, наименование

                 уполномоченной организации, выдавшей документ)

________________________________________________________________________.

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в   настоящем

заявлении сведениями, а также  об   изменениях,   внесенных в   проектную

документацию, в течение 30 дней сообщить в Департамент Смоленской области

по строительству и жилищно-коммунальному хозяйству.

Застройщик ______________________ ______________________ ________________

              (должность)                (подпись)           (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ г.                            М.П.

Документы принял: __________________ ____________________ _______________

                    (должность)           (подпись)          (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ г.