Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования на расчетный счет страховой организации

Приложение N 1
к приказу Департамента Смоленской
области по сельскому хозяйству
и продовольствию
от 8 апреля 2014 г. N 52

                                          Начальнику Департамента

                                          Смоленской области по сельскому

                                          хозяйству и продовольствию

                                          Т.И. Рыбченко

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования на расчетный счет страховой организации

     Будучи   уполномоченными   представлять   и  действовать   от  имени

________________________________________________________________________,

     (указывается полное наименование организации в соответствии с

                       учредительными документами)

а  также   полностью изучив и    уяснив всю информацию по  предоставлению

сельскохозяйственным   товаропроизводителям   в  2014  году  субсидий  на

возмещение части  затрат  сельскохозяйственных   товаропроизводителей  на

уплату страховой   премии, начисленной по договору  сельскохозяйственного

страхования (далее - субсидии), настоящим заявлением нами предоставляются

полномочия:

     1. Департаменту   Смоленской   области   по сельскому  хозяйству   и

продовольствию    (далее - Департамент)     или    его     уполномоченным

представителям     осуществлять    проверку   документов    и   сведений,

представленных с  данным  заявлением, обращаться к   нашим   партнерам за

разъяснениями относительно финансовых и технических вопросов;

     2. Департамент и его уполномоченные представители могут связаться со

следующими лицами для получения интересующей информации:

     Справки по общим вопросам и вопросам управления:

_________________________________________________________________________

       (указывается должность, ФИО, контактный телефон, факс, адрес

                             электронной почты)

     Справки по финансово-экономическим вопросам:

_________________________________________________________________________

       (указывается должность, ФИО, контактный телефон, факс, адрес

                            электронной почты)

     Данным заявлением  подтверждаем   отсутствие у сельскохозяйственного

товаропроизводителя     процедур    ликвидации    или   несостоятельности

(банкротства) в соответствии с законодательством Российской Федерации, на

дату подачи заявления.

     Данное   заявление    подается   с   полным   пониманием   того, что

вышеуказанная  субсидия   предоставляется   из федерального и  областного

бюджетов, после  заключения   договора   о предоставлении   субсидии   на

возмещение  части затрат  сельскохозяйственных  товаропроизводителей   на

уплату страховой премии, начисленной  по договору   сельскохозяйственного

страхования.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим заявлением просим также перечислить субсидию на  расчетный

счет страховой организации:

     1. Полное наименование страховой организации:

_________________________________________________________________________

     2. Местонахождение страховой организации:

_________________________________________________________________________

     3. Расчетный счет страховой организации ____________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     корр./счет _________________________________________________________

________________________ ___________ ____________________________________

(должность руководителя   (подпись)    (Ф.И.О. руководителя организации)

       организации)

Главный бухгалтер        ___________ ____________________________________

                          (подпись)                   (Ф.И.О.)

М.П.

"___" __________________ 201__ года