Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Смоленска
от 21 июля 2014 г. N 1299-адм

Приложение N 6
к Административному регламенту

Форма

                          _______________________________________________

                               (наименование органа или должность,

                                    Ф.И.О. должностного лица)

                          от ___________________________________________,

                                              (Ф.И.О.)

                          проживающего(ей) по адресу: ___________________

                          _______________________________________________

                                (почтовый адрес места жительства)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  осуществить  оценку  доходов  и  иных  денежных  средств  для

признания  моей  семьи  имеющей  достаточные доходы, позволяющие получить

кредит  либо  иные  денежные  средства  для  оплаты  расчетной  (средней)

стоимости  жилья  в  части, превышающей размер предоставляемой социальной

выплаты  на  приобретение  жилья или строительство индивидуального жилого

дома,   в   рамках   реализации  долгосрочной  областной  государственной

программы   "Социальная  поддержка  граждан,  проживающих  на  территории

Смоленской области" на 2014 - 2016 годы и выдать мне,

________________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______ N __________, выданный ___________________________

"___" _________________ г., заключение по установленной форме о признании

(отказе  в  признании)  молодой   семьи   имеющей   достаточные   доходы,

позволяющие  получить кредит  либо  иные  денежные  средства  для  оплаты

расчетной  (средней)  стоимости  жилья  в   части,   превышающей   размер

предоставляемой социальной  выплаты,  в  рамках  реализации  долгосрочной

областной  государственной  программы  "Социальная   поддержка   граждан,

проживающих  на  территории  Смоленской области" на 2014 - 2016 годы.

     Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______ N __________, выданный ___________________________

"___" ______________ г., проживает по адресу: ___________________________

_________________________________________________________________________

дети:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Серия и номер документа, кем и когда выдан	Проживает по адресу

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________.

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2. ________________________________________________________________.

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3. ________________________________________________________________.

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4. ________________________________________________________________.

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

"___" ___________ 20__ г.                       ___________________

                                                    (подпись)