Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
муниципального образования
"Рославльский район"
Смоленской области
от 11 июля 2014 г. N 1704

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Приватизация муниципального
жилищного фонда"

                                                      Главе Администрации

                                               муниципального образования

                                  "Рославльский район" Смоленской области

                                от _____________________________________,

                                _________________________________________

                                           (фамилия, имя и отчество)

                                паспорт ________________________________,

                                           (серия и номер паспорта,

                                ________________________________________,

                                           кем и когда выдан паспорт)

                                проживающего(ей) по адресу ______________

                                _________________________________________

                                               (адрес регистрации)

                                  СОГЛАСИЕ

                       на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                   (наименование и адрес органа местного самоуправления,

                                подразделения)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона  "О персональных  данных"

на автоматизированную, а также без использования  средств   автоматизации

обработку моих персональных данных,  а  именно  на  совершение  действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального  закона "О   персональных

данных", со сведениями, представленными мной в __________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа местного самоуправления, подразделения)

     Настоящее согласие дается на период до истечения   сроков   хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии с  законодательством   Российской

Федерации.

_______________ 20__ г.                   подпись _______________________

                                                            (Ф.И.О.)

Примечание.    Согласие      на      обработку    персональных     данных

несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.