Приложение. Заявка на участие в конкурсе "Лучший председатель территориального общественного самоуправления, лучший председатель уличного комитета, лучший старший по дому (домам) города Смоленска" в 2014 году

Приложение
к Положению

Форма

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе "Лучший председатель территориального общественного самоуправления, лучший председатель уличного комитета, лучший старший по дому (домам) города Смоленска" в 2014 году

Фамилия, имя, отчество участника ________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес, контактный телефон: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения об участнике:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участие в конкурсе по номинации(-ям):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Возглавляемый орган ТОС

_________________________________________________________________________

Начало деятельности в органе ТОС

_________________________________________________________________________

                                      (год)

     С Положением о конкурсе   ознакомлен(-а),   с   условиями   конкурса

согласен(-на).

     На обработку персональных данных согласен(-на).

Подпись _________________

Дата    _____________________