Приложение N 1. Заявление на получение технических условий присоединения и информации о плате за присоединение объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения

Приложение N 1
к административному регламенту

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение технических условий присоединения и информации о плате за присоединение объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения

Кому: Главе Администрации муниципального образования

"Глинковский район" Смоленской области

от кого: ___________________________________________

      (наименование индивидуального предпринимателя,

____________________________________________________

юридического или физического лица), планирующего

____________________________________________________

осуществлять строительство или реконструкцию;

____________________________________________________

юридический и почтовый адреса; __________________________________________

ФИО руководителя; телефон;

Прошу выдать технические условия и  информацию  о плате  за присоединение

объекта  капитального   строительства к   сетям   инженерно-технического

обеспечения.

Наименование объекта капитального строительства _________________________

_________________________________________________________________________

Адрес   земельного участка,   на котором предполагается разместить объект

капитального строительства ______________________________________________

(город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Планируемые сроки строительства (реконструкции) и   ввода в  эксплуатацию

строящегося  (реконструируемого)   объекта (при   наличии соответствующей

информации) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Расчетные нагрузки (необходимые для сбора ТУ)

Примечание:

     при реконструкции зданий   (сооружений),   увеличении   используемых

площадей, существующем подключении объекта к инженерной   инфраструктуре,

представляются  нагрузки  на  дополнительное    инженерное   обеспечение;

     при  отсутствии  какого-либо  показателя  пишется: "не   требуется".

Водоснабжение хоз.-быт. нужды ___________ м3/ч производ. нужды ___________ м3/ч горячее водоснабжение _____ м3/ч (при индивидуальном источнике теплоснабжения)		Пожаротушение __________ л/сек. В т.ч.: Внутреннее _____________ л/сек. Наружное _______________ л/сек. Автоматическое _________ л/сек.
Канализация: стоки ______ м3/ч
Теплоснабжение Расход тепла _______________________ Гкал/ч в т.ч. на отопление ________________ Гкал/ч на вентиляцию ______________________ Гкал/ч на гор. водоснабжение ______________ Гкал/ч Источник теплоснабжения ____________________ (индивидуальная котельная или центральное теплоснабжение)
Газоснабжение Направление использования газа _______________________________ (произв. нужды, пищеприготовление, горячее водоснабжение, отопление, вентиляция) Плиты ________________ шт. Котлы ________________ шт. Тип котлов _______________________ (поквартирное отопление) Расход газа __________ м3/час Расход газа __________ м3/год
Отапливаемая площадь _________ кв.м.

     Приложения:

1. Нотариально заверенные копии учредительных документов (для юридических

лиц).*

2. Правоустанавливающие     документы    на   земельный     участок  (для

правообладателя земельного участка).*

3. Копия свидетельства о  государственной регистрации (для индивидуальных

предпринимателей и юридических лиц) в 1 экз.

4. Копия свидетельства  о  постановке на учет в  налоговом   органе  (для

индивидуальных предпринимателей и юридических лиц) в 1 экз.

5. Копия паспорта (для физического лица) в 1 экз.

* количество копий документов должно соответствовать количеству требуемых

ресурсов

     _____________ ________________ _____________________________________

      (должность)     (подпись)                (Ф.И.О.)

"__" ________ 20__ г.

М.П.