Приложение

Приложение
к Положению о порядке оказания
в 2014 году адресной социальной
помощи неработающим пенсионерам,
являющимся получателями трудовых
пенсий по старости и по инвалидности
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 18 ноября 2014 г. N 779)

Форма

                                           Департамент Смоленской области

                                           по    социальному     развитию

                                           Отдел    (сектор)   социальной

                                           защиты               населения

                                           в _____________________ районе

                                           гр. __________________________

                                           _____________________________,

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                           проживающего(ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                           _____________________________,

                                           домашний телефон: ___________,

                                           сотовый телефон:______________

                             заявление.

     Прошу оказать мне   как   неработающему  пенсионеру   единовременную

материальную помощь на частичное возмещение _____________________________

_________________________________________________________________________

        (указать нужное: ущерба в связи с пожаром, аварией техногенного

________________________________________________________________________.

характера, стихийным бедствием; расходов по газификации жилого помещения)

     Прошу перечислить денежные средства на расчетный счет N ____________

кредитной организации __________________________________________________.

                            (наименование кредитной организации)

     Дополнительно сообщаю: _____________________________________________

________________________________________________________________________.

____________                                   __________________________

  (дата)                                         (подпись заявителя)

____________ _______________________________   __________________________

  (дата)         (подпись специалиста,            (расшифровка подписи)

                  принявшего заявление)