Приложение

Приложение N 1
к Правилам подачи заявления о
распоряжении средствами
областного материнского
(семейного) капитала (в редакции
постановления Администрации
Смоленской области
от 26 ноября 2014 г. N 802)

Форма

_________________________________________________________________________

  (наименование уполномоченного органа исполнительной власти Смоленской

               области в сфере социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

   (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)

     1. Сертификат на областной   материнский   (семейный) капитал   (его

дубликат)

     серия ______________________ N _____________________________________

     2. Статус __________________________________________________________

                          (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     3. Пол _____________________________________________________________

                            (женский, мужской - указать нужное)

     4. Дата рождения ___________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

                          (республика, край, область, населенный пункт)

     6. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                            (наименование, номер и серия

                                                       документа,

_________________________________________________________________________

                         кем и когда выдан, дата выдачи)

     7. Принадлежность к гражданству ____________________________________

                                    (гражданка(ин) Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

       иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

     8. Страховой  номер  индивидуального   лицевого   счета (СНИЛС) (при

наличии)

_________________________________________________________________________

     9. Адрес места жительства __________________________________________

                                    (почтовый адрес места жительства,

                                               пребывания,

_________________________________________________________________________

                           фактического проживания)

     10. Сведения о законном представителе либо доверенном лице

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                      телефон)

     дата рождения ______________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

     место рождения _____________________________________________________

                         (республика, край, область, населенный пункт)

     11. Документ, удостоверяющий личность законного   представителя либо

доверенного лица

_________________________________________________________________________

 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя либо

доверенного лица

_________________________________________________________________________

 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

________________________________________________________________________.

     В   случае, если  законным   представителем  либо  доверенным  лицом

является юридическое лицо, то дополнительно указываются  реквизиты, в том

числе банковские, юридического лица

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Прошу направить средства  (часть средств)  областного   материнского

(семейного) капитала

_________________________________________________________________________

              (указать направление использования средств (части

_________________________________________________________________________

    средств) областного материнского (семейного) капитала в соответствии

________________________________________________________________________.

   с областным законом "О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих

         детей, на территории Смоленской области" (в том числе размер)

     13. Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением  которого

возникло право на дополнительные меры поддержки,

________________________________________________________________________;

          (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

     умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности

в отношении своего ребенка (детей),

________________________________________________________________________;

   (не совершала (не совершал), совершала (совершал) - указать нужное)

     решение   об отмене   усыновления   ребенка, в связи с  усыновлением

которого возникло право на дополнительные меры поддержки,

________________________________________________________________________;

          (не принималось, принималось - указать нужное)

     решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло

право на дополнительные меры поддержки,

________________________________________________________________________.

               (не принималось, принималось - указать нужное)

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.

                                         (подпись заявителя)

     14. Даю   согласие   оператору   персональных  данных - Департаменту

Смоленской области   по   социальному   развитию   (далее - Департамент),

расположенному  по адресу:   г. Смоленск,   ул. Багратиона,   д. 23,   на

обработку моих   персональных данных:   фамилии, имени,  отчества, даты и

места рождения, номера документа,  удостоверяющего   личность, сведений о

дате выдачи   указанного документа   и   выдавшем   его   органе,  адреса

регистрации,   адреса   проживания,   номера   страхового   свидетельства

государственного пенсионного страхования,  информации о принадлежащих мне

объектах  недвижимого   имущества, номерах   счетов, открытых в кредитной

организации, - с целью получения   мною государственной   услуги "Выплата

средств областного материнского (семейного) капитала".

     Согласен   (согласна)   на   обработку   моих   персональных  данных

неавтоматизированным   и     автоматизированным    способом,   на   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

защиту и использование моих персональных данных в информационных системах

персональных данных Департамента.

     Согласен (согласна) на передачу моих  персональных данных в   органы

записи   актов     гражданского  состояния,   опеки   и   попечительства,

информационный центр  Управления   Министерства внутренних дел Российской

Федерации по Смоленской области,   Управление  Федеральной   миграционной

службы по Смоленской области,   на осуществление запроса о предоставлении

сведений,   содержащихся   в   Едином   государственном   реестре прав на

недвижимое   имущество  и   сделок с ним,   в кредитные   организации для

перечисления средств (части средств) областного материнского  (семейного)

капитала.

     Условием прекращения   обработки   персональных данных  является мое

письменное уведомление об отзыве согласия на обработку моих  персональных

данных.

     Срок прекращения  обработки   данных - бессрочно с даты   подписания

согласия на обработку персональных данных.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

___________________                               _______________________

      (дата)                                         (подпись заявителя)

     Данные,   указанные   в   заявлении, соответствуют    представленным

документам.

     Заявление и документы гражданки(ина) _______________________________

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                        (регистрационный номер заявления)

___________________________                      ________________________

  (дата приема заявления)                          (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданки(ина) _______________________________

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                        (регистрационный номер заявления)

_________________________                         _______________________

 (дата приема заявления)                           (подпись специалиста)