Приложение

Приложение N 1
к Правилам подачи заявления о
выдаче сертификата на областной
материнский (семейный) капитал и
выдачи сертификата (его
дубликата) на областной материнский
(семейный) капитал (в редакции
постановления Администрации
Смоленской области
от 26 ноября 2014 г. N 803)

Форма

_________________________________________________________________________

  (наименование уполномоченного органа исполнительной власти Смоленской

               области в сфере социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал

_________________________________________________________________________

   (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)

     1. Статус __________________________________________________________

                       (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     2. Пол _____________________________________________________________

                        (женский, мужской - указать нужное)

     3. Дата рождения ___________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     4. Место рождения __________________________________________________

                          (республика, край, область, населенный пункт)

     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                            (наименование, номер и серия

                                                       документа,

_________________________________________________________________________

                         кем и когда выдан, дата выдачи)

     6. Принадлежность к гражданству ____________________________________

                                    (гражданка(ин) Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

       иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

     7. Страховой  номер  индивидуального   лицевого   счета (СНИЛС) (при

наличии)

_________________________________________________________________________

     8. Адрес места жительства __________________________________________

                                    (почтовый адрес места жительства,

                                               пребывания,

_________________________________________________________________________

                           фактического проживания)

     9. Сведения о законном представителе либо доверенном лице

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                      телефон)

     дата рождения ______________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

     место рождения _____________________________________________________

                         (республика, край, область, населенный пункт)

     10. Документ, удостоверяющий личность законного   представителя либо

доверенного лица

_________________________________________________________________________

 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя либо

доверенного лица

_________________________________________________________________________

 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

________________________________________________________________________.

     В   случае, если  законным   представителем  либо  доверенным  лицом

является юридическое лицо, то дополнительно указываются  реквизиты, в том

числе банковские, юридического лица

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     12. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

     Прошу выдать мне ___________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя, законного

_____________________________________ сертификат на областной материнский

 представителя или доверенного лица)

(семейный)  капитал  в   связи   с   рождением   (усыновлением)   (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

___________________________________________________ ребенка _____________

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)       (фамилия, имя,

________________________________________________________________________.

               отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

     Сертификат  на  областной  материнский  (семейный)   капитал   ранее

________________________________________________________________________.

               (не выдавался, выдавался - нужное указать)

     Родительских       прав      в     отношении     ребенка     (детей)

________________________________________________________________________.

             (не лишалась(лся), лишалась(лся) - нужное указать)

     Преступлений против жизни и здоровья своего (своих) ребенка  (детей)

________________________________________________________________________.

   (не совершала (не совершал), совершала (совершал) - нужное указать)

     Об   ответственности  за   достоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден) (нужное подчеркнуть) ______________________.

                                                    (подпись заявителя)

     13. Даю   согласие   оператору   персональных  данных - Департаменту

Смоленской   области   по   социальному развитию   (далее - Департамент),

расположенному   по адресу:  г. Смоленск,   ул. Багратиона,   д. 23,   на

обработку моих  персональных   данных: фамилии,   имени, отчества, даты и

места рождения, номера   документа,  удостоверяющего личность, сведений о

дате  выдачи   указанного   до