Приложение

Приложение N 9
к Административному регламенту предоставления
Департаментом Смоленской области по
образованию, науке и делам молодежи
государственной услуги "Лицензирование
образовательной деятельности организаций,
осуществляющих образовательную деятельность
на территории Смоленской области (за
исключением организаций, указанных в
пункте 7 части 1 статьи 6 Федерального закона
"Об образовании в Российской Федерации")"
(в редакции Указа Губернатора
Смоленской области
от 16 марта 2015 г. N 14)

Форма

                                       Начальнику Департамента Смоленской

                                       области   по   образованию,  науке

                                       и делам молодежи

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении дубликата лицензии

     Прошу  выдать  дубликат  лицензии  (приложение  к  лицензии) (нужное

подчеркнуть)   на   право   осуществления  образовательной  деятельности,

выданной "___" _____________ 20__ г., регистрационный N _____, __________

________________________________________________________________________,

   полное наименование организации - лицензиата в соответствии с уставом

зарегистрированному по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________.

                      адрес организации - лицензиата

     Необходимость  выдачи  дубликата  лицензии  (приложения  к  лицензии)

обусловлена ____________________________________________________________.

               описание изменений, требующих выдачи дубликата лицензии,

            обстоятельств, приведших к утрате или приведению в негодность

          документа, подтверждающего наличие лицензии, и (или) приложения

                                  к лицензии

Фактический  адрес и  номер  телефона  (факса)  организации - лицензиата:

________________________________________________________________________.

ИНН: __________________________ ОГРН: __________________________________.

Реквизиты   документа,  подтверждающего  уплату  государственной  пошлины

лицензиатом за   предоставление   дубликата   лицензии  на  осуществление

образовательной деятельности, ___________________________________________

________________________________________________________________________.

Дата заполнения: "___" _______________ 20__ г.

М.П. ________________________ ___________ _______________________________

      должность руководителя    подпись       фамилия, имя, отчество

           организации                       (последнее - при наличии)