Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на вырубку деревьев и кустарников

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                      Главе Администрации

                                               муниципального образования

                                   "Глинковский район" Смоленской области

                                   ______________________________________

                                                  (Ф.И.О. главы)

                                   ______________________________________

                                        (наименование заказчика, Ф.И.О. -

                                                             для граждан,

                                   ______________________________________

                                                      полное наименование

                                       организации - для юридических лиц,

                                   ______________________________________

                                    его почтовый индекс и адрес, телефон)

Заявление
на выдачу разрешения на вырубку деревьев и кустарников

     Прошу   разрешить  вырубку   насаждений,  обрезку  деревьев  (нужное

подчеркнуть) в количестве ____________________, произрастающих по адресу:

_________________________________________________________________________

      (указать населенный пункт и точное месторасположение участка)

     Причина вырубки, обрезки: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предполагаемые сроки проведения работ ______________________________

     Обязуюсь: __________________________________________________________

                (возместить ущерб, причиненный вырубкой насаждений; после

_________________________________________________________________________

 проведения работ по вырубке и обрезке насаждений осуществить сбор, вывоз

_________________________________________________________________________

       и утилизацию порубочных остатков и мусора; провести корчевку пней)

     Контактное лицо ___________________________________________________.

                                (Ф.И.О., контактный телефон)

     С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях

и объеме, необходимых для  получения разрешения  на  вырубку  деревьев  и

кустарников, согласен.

                                            "___" _______________ 20__ г.

____________________ ___________________________ ________________________

    (должность)               (подпись)                (Фамилия И.О.)