Приложение 1. Заявление об измениии фамилии (имени) несовершеннолетнему

Приложение 1

к Административному регламенту

"Выдача разрешения на изменение

имени и (или) фамилии ребенка"

                                       Главе Администрации муниципального

                                       образования "Велижский район"

                                       __________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                       проживающего(-ей) по адресу: _____

                                       __________________________________

                                       паспорт __________________________

                                               (серия, номер, кем и когда

                                                выдан)

                                       тел.: ____________________________

                                    Заявление

     Прошу Вас разрешить изменить фамилию (имя) моему(-ей)

несовершеннолетнему(-ней) сыну (дочери) ________________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

"____" ______________________ года рождения, на фамилию (имя) в интересах

несовершеннолетнего(-ней) в связи с тем, что ____________________________

________________________________________________________________________.

                        (указать причину)

"___" __________________ 20___ г.                    ____________________

                                                            (подпись)