Приложение. Протокол об административном правонарушении

Приложение
к постановлению Администрации
муниципального образования
"Вяземский район"
Смоленской области
от 6 июля 2015 г. N 1196

ПРОТОКОЛ N _______
об административном правонарушении

"___" ______________ 20__ г.    гор. (пос., село) _______________________

                                            (место составления протокола)

____________________________________________ Администрации муниципального

          (Занимаемая должность)

образования "Вяземский район" Смоленской области ________________________

                                                           (ФИО)

Составил(а) настоящий протокол о том, что гражданин(ка)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Число, месяц, год и место рождения ______________________________________

Место жительства и телефон ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы и должность ________________________________________________

Размер зарплаты (пенсии, стипендии) _____________________________________

Семейное положение _______________________, на иждивении ________ человек

Подвергался административным взысканиям, имеет ли судимость _____________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

  (место, время совершения и существо административного правонарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

то есть совершил административное правонарушение, предусмотренное _______

_________________________________________________________________________

       (статья, пункт, наименование нормативного правового акта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Свидетели, понятые, потерпевшие _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (место жительства)

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ ГР.

_____________________________________ разъяснены его права и обязанности,

предусмотренные ст. 25.1 ч. 1 КоАП РФ "Лицо, в отношении которого ведется

производство  по  делу   об   административном   правонарушении,   вправе

знакомиться со всеми материалами  дела,  давать  объяснения, представлять

доказательства,  заявлять ходатайства и отводы,  пользоваться юридической

помощью защитника,  а  также иными процессуальными правами в соответствии

с настоящим Кодексом".

                  _____________________________________

                                 (подпись)

ОБЪЯСНЕНИЕ ПРАВОНАРУШИТЕЛЯ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые для разрешения дела:__________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:                            _____________________________________

                                                (нарушитель)

                                    _____________________________________

                                          (свидетели и потерпевшие)

                                    _____________________________________

                                                  (понятые)

                                    _____________________________________

                                         (лицо, составившее протокол)

От подписания протокола отказался: ______________________________________

                                    (подпись, ФИО составившего протокол)

Копию протокола получил(а) ______________________________________________

                                     (подпись нарушителя, дата)

"___" _________________ 201_ г.