Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования "Велижский район" Смоленской области от 14 января 2013 г. N 13 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту
"Выдача разрешений на установку
рекламных конструкций"

С изменениями и дополнениями от:

14 января 2013 г.

                                               В Администрацию

                                               муниципального образования

                                               "Велижский район"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

В отдел по строительству, архитектуре и дорожному

строительству Администрации муниципального образования "Велижский  район"

о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Регистрационный N __________________ дата регистрации ___________________

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (полное название организации, Ф.И.О. гражданина, индивидуального

                              предпринимателя)

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН организации ____________________________ КПП организации ____________

КОД по ОКПО _________________ Код по ОКВЭД ______________________________

Телефон _________________ Факс ________________ e-mail __________________

________________________

________________________                   _______________________

________________________

(должность)                                     (подпись)

(Ф.И.О.)

     М.П.

Заявитель обязуется получить все согласования самостоятельно ____________

                        (подпись заявителя)

                              Сведения

       о предполагаемом месте установки рекламной конструкции

Район ___________________________________________________________________

Месторасположение _______________________________________________________

Тип _______________________________ Количество сторон ___________________

Освещенность ____________________________________________________________

Размеры ________________ Площадь информационного поля ___________________

Собственник   недвижимого   имущества   места   присоединения   рекламной

конструкции

_________________________________________________________________________

Правовые основания владения местом установки рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

Инвентарный номер (ИНО) _________________________________________________

                                      _____________________________