Приложение N 6. Акт проверки сохранности жилого помещения, принадлежащего недееспособному подопечному

Приложение N 6

к распоряжению Администрации

муниципального образования

"Гагаринский район"

Смоленской области

от 6 апреля 2010 г. N 124-р

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                    Председатель Комитета

                                             по образованию Администрации

                                               муниципального образования

                                                      "Гагаринский район"

                                             _____________ В.А. Дмитриева

                                              "____" ____________ 2010 г.

                                   АКТ

                          проверки сохранности 

         жилого помещения, принадлежащего недееспособному подопечному

     Ф.И.О. должность специалиста, проводившего обследование

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата обследования _______________________________________________________

Ф.И.О. подопечного ______________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес жилого помещения,

_________________________________________________________________________

Долевое участие подопечного _____________________________________________

Основания приобретения жилья ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Договор доверительного управления заключен:________________ _____________

_____________________________ дата _____________ номер __________________

Ф.И.О. доверительного управляющего, статус/ст. родства __________________

Жилищно-коммунальные условия:

Собственники жилья: _____________________________________________________

____ (указывается фамилия, имя, отчество, степень родства, дата рождения)

_________________________________________________________________________

Проверкой установлено, что в данном жилье фактически проживает __________

человек, а именно: ______________________________________________________

     (указывается фамилия, имя, отчество, степень родства, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общая площадь _________ м.кв.; жилая площадь ___________________ м.кв.

жильё:  дом,  квартира,  комната в квартире (доме, общежитии), кирпичном,

блочном,  панельном,  деревянном,  шлакоблочном,   с   участком   (нужное

подчеркнуть),

состоит из _______(изолированных, смежных, проходных) комнат.

Жилое помещение: светлое, сухое, сырое, подвальное, этаж __________, лифт

(имеется, не имеется), телефон (имеется, не имеется),

Жилищно-коммунальные условия:

Вода ___________________, газ __________________, отопление ____________,

удобства _________________, прочее ______________________________________

Санитарно-гигиеническое          состояние:           удовлетворительное;

неудовлетворительное.

Задолженность по оплате коммунальных услуг_______________________________

Заключение  о  техническом  состоянии  указанных  коммуникаций (требуется

ремонт, замены, в аварийном состоянии) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общее заключение о состоянии жилого помещения:___________________________

_________________________________________________________________________

Подпись:                   _________________(___________________________)

                           _________________(___________________________)