Приложение. Сведения о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями за период

Приложение

к приказу Департамента

Смоленской области по здравоохранению

от 24 февраля 2010 г. N 136

                                               Медицинская документация

_________________________________________      Отчетная форма N 1-грипп

  (наименование медицинской организации)        Утверждена приказом

_________________________________________    Министерства здравоохранения

          (адрес, телефон)                      и социального развития

                                                 Российской Федерации

                                                   от 05.02.2010 N 63

                           Смоленская область

               (наименование субъекта Российской Федерации)

       Сведения о заболеваемости гриппом и острыми респираторными

                  вирусными инфекциями за период

             с "____" _________ 2010 по "___" _________ 2010

Наименование	N строки	Число заболевших - всего	в том числе		Число заболевших за отчетный период - всего	в том числе		Из числа заболевших за отчетный период госпитализировано - всего	в том числе		Число умерших - всего	в том числе		Число умерших за отчетный период	в том числе
			беременные	дети 0-17 лет		беременные	дети 0-17 лет		беременные	дети 0-17 лет		беременные	дети 0-17 лет		беременные	дети 0-17 лет
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
Грипп	1
в том числе лабораторноподтвержденный A/H1N1	1.1
ОРВИ	2

"___" _______________ __________ г.

___________________________________ Руководитель __________ _____________

(фамилия, номер телефона исполнителя)     (подпись) (расшифровка подписи)