Приложение N 4. Форма акта приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию законченного переустройства и (или) перепланировки, строительства индивидуального жилого дома в Сычевском районе Смоленской области

Приложение N 4

к постановлению главы

муниципального образования

"Сычевский район"

Смоленской области

от 21 марта 2007 г. N 101

                             ФОРМА АКТА

       приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию законченного

  переустройства и (или) перепланировки, строительства индивидуального

            жилого дома в Сычевском районе Смоленской области

 "___" ___________ 200_ г. _________________________________

                               (местонахождение объекта)

     Приемочная комиссия, назначенная постановлением главы муниципального

образования "Сычевский район" Смоленской области в составе:

председатель -  заместитель  главы  муниципального образования "Сычевский

район" __________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, должность)

члены комиссии - представители:

заказчика _______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, должность)

главного архитектора ____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, должность)

жилищного инспектора ____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, должность)

органов государственного санитарного надзора ____________________________

                      (фамилия, имя, отчество, должность)

органов учета объектов недвижимости _____________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, должность)

других заинтересованных органов надзора и организаций: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, должность)

     УСТАНОВИЛА:

     1. Заказчиком ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

предъявлен к приемке в эксплуатацию _____________________________________

_________________________________________________________________________

                (перепланировка, переустройство помещений)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (область, район, населенный пункт, микрорайон, квартал, улица, номер

                                  дома)

     2. Перепланировка  и (или)  переустройство осуществлено на основании

_________________________________________________________________________

                        (форма правового акта)

от "_____" ________________ 200__ г. N _____

     3. Приемочной комиссии представлена следующая документация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Указанные  документы  являются обязательным приложением к настоящему

акту.

     5. Основные показатели предъявленного к приемке объекта:

Основные показатели объекта

Единица