Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении материальной помощи

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области

по социальному развитию

государственной услуги

"Предоставление гражданам пожилого

возраста, инвалидам, гражданам,

находящимся в трудной жизненной

ситуации, детям-сиротам,

безнадзорным детям, детям,

оставшимся без попечения родителей,

материальной помощи

в виде денежных средств"

(в редакции постановления

Администрации Смоленской области

от 1 июля 2010 г. N 369)

                                                                    Форма

                                           ____________ социальной защиты

                                           населения ____________________

                             Заявление

                  о предоставлении материальной помощи

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

_________________________________________ серия _______ N _______________

(вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

выдан                       (кем, дата выдачи)

прошу  оказать  мне  материальную  помощь,  так  как  нахожусь  в трудной

жизненной ситуации, которую не могу преодолеть самостоятельно ___________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указать факт сложной жизненной ситуации, являющийся основанием для

                  обращения за материальной помощью)

Сообщаю, что ранее получал материальную помощь __________________________

________________________________________________________________________.

                  (от кого, когда и в каком размере)

Прошу перечислить денежные средства на расчетный счет N _________________

банковского учреждения __________________________________________________

                              (наименование банковского учреждения)

либо выдать мне сумму наличными денежными средствами.

________________                               __________________________

     (дата)                                             (подпись)

_________________________     ___________________________________________

(дата принятия заявления)     (подпись специалиста, принявшего заявление)