Приложение N 4. Форма заявления на выдачу задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия, расположенного на территории Смоленской области

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Смоленской области от 29 апреля 2013 г. N 330 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к постановлению Администрации
Смоленской области
от 16 июля 2012 г. N 461
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 29 апреля 2013 г. N 330)

С изменениями и дополнениями от:

29 апреля 2013 г.

Форма

                                       Начальнику Департамента Смоленской

                                       области по культуре и туризму

                                       __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 на выдачу задания на проведение работ по сохранению объекта культурного

    наследия регионального значения, выявленного объекта культурного

        наследия, расположенного на территории Смоленской области

     1. _________________________________________________________________

         (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического

                                лица - заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

просит  выдать  задание   на  проведение  работ   по  сохранению  объекта

культурного   наследия   регионального   значения,   выявленного  объекта

культурного наследия

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

   (указать наименование работ, наименование и местонахождение объекта

                          культурного наследия)

________________________________________________________________________.

     2. Пользователь   (собственник)   объекта    культурного    наследия

_________________________________________________________________________

  (ИНН, полное наименование юридического лица (Ф.И.О. физического лица),

                         адрес, номер телефона)

________________________________________________________________________.

     3. Номер  и  дата  охранного  обязательства,  характер  современного

использования объекта культурного наследия

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Реставрационная проектная организация

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица (Ф.И.О. физического лица), адрес,

                             номер телефона,

_________________________________________________________________________

 Ф.И.О. ответственного представителя, регистрационный номер и дата выдачи

                        лицензии на осуществление

_________________________________________________________________________

 деятельности по реставрации объектов культурного наследия, наименование

                      органа, выдавшего лицензию на

________________________________________________________________________.

осуществление деятельности по реставрации объектов культурного наследия)

     5. Сведения о ранее выполненной проектной документации и возможности

ее использования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     6. Заказчик работ и его реквизиты

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица (Ф.И.О. физического лица), адрес,

                             номер телефона)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Контактная информация:

_________________________________________________________________________

                        (адрес, номер телефона)

________________________________________________________________________.

     8. Способ получения результата предоставления государственной услуги

________________________________________________________________________.

                  (очная или заочная форма получения)

     _______________     _______________________

        (подпись)         (расшифровка подписи)

     К заявлению прилагаются:

1. ___________________________________________ в ___ экз.

2. ___________________________________________ в ___ экз.

3. ___________________________________________ в ___ экз.

"___" ___________ 20__ г.

        (дата)